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Craneotomía con el paciente despierto – Manejo interdisciplinario


Carlos Jaime Yepes – Luis Gaviria - Ana Maria Jaramillo - Luis Fernando Botero
Año 2024 | Artículo original


Introducción

Tenemos varias intenciones al escribir este documento. Primero, ofrecer información educada al público en general alrededor de este tópico tan específico y altamente complejo. La idea es facilitar a pacientes, familiares y cuidadores, algunas herramientas para que el proceso de tratamiento y recuperación sea más ágil y fluido. Por otro lado, queremos ofrecer este tema a nuestros colegas de otras especialidades, para que puedan encontrar respuestas de manera más rápida. Finalmente, descubrimos en el tiempo que se puede enriquecer la experiencia del paciente, su familia y sus cuidadores con estrategias de apoyo, comunicación y exploración humana usando una metodología que hemos denominado Neurocoaching

Queremos presentar con este artículo algunas estrategias multimodales desde el punto de vista de la neurocirugía, neuroanestesia, neurofisiología y neurocoaching, buscando el mayor beneficio del paciente. Respetamos y seguimos los protocolos establecidos y adicionamos abordajes complementarios y basadas en la neurociencia.

Como veremos más adelante, el Neurocoaching es una disciplina basada en la intersección de la neurociencia y el coaching y que nos ofrece una perspectiva única para abordar tanto los aspectos emocionales como prácticos de esta cirugía altamente especializada.

Al practicar una craneotomía estando el paciente despierto se espera conservar la mayor funcionalidad cerebral posible. Nos referimos a funciones como la visión, el habla, la motricidad, la cognición y los procesos psicoemocionales y afectivos. 

En nuestra práctica clínica hemos observado que se presta más atención a los primeros factores: al habla y a la motricidad. Reconocemos que en principio es difícil abordar la cognición por la alta complejidad que ello supone. Sin embargo, agregando algunos elementos al proceso, podemos lograr mejores resultados en este sentido, para los pacientes. Es además un conjunto de actividades que terminan siendo muy amigables y en ocasiones divertidas para los pacientes. 

Cuando hablamos de cognición nos referimos a una gran red de experiencias, de tipo subjetivo en su mayoría, como la percepción, la motivación, la calidad de la interacción social, la afectividad y también el sentido de propósito en la vida.

Si nos enfocamos únicamente en variables como el habla y la motricidad, que obviamente son esenciales, estamos dejando por fuera aspectos clave para la calidad de vida y en general para la existencia del paciente. 

En condiciones normales devolvemos a las familias esos pacientes que pueden aún comunicarse y son capaces de caminar y ser autónomos, pero algunos de ellos quedan desconectados afectiva y emocionalmente de sus seres queridos, o lo que puede ser peor, proclives a depresión severa por su incapacidad para reactivar aspectos esenciales de su vida, tal como su afectividad y su razón de vivir, su sentido de propósito. Es por todo esto que abogamos por el uso del Neurocoaching como una herramienta que nos permite apoyar al paciente en el proceso de ir más allá de los logros mencionados y así conectar emocionalmente con su ambiente y continuar construyendo un proyecto de vida significativo y valioso.



¿Qué es una craneotomía con el paciente despierto?

Una craneotomía despierta [1] es un procedimiento neuroquirúrgico altamente especializado y avanzado en el cual se realiza una apertura en el cráneo (craneotomía) para acceder al cerebro con el paciente completamente despierto y consciente durante una parte significativa de la cirugía. A diferencia de las cirugías tradicionales [2] en las que se utiliza anestesia general, en una craneotomía despierta adicionalmente se emplea anestesia local y sedación consciente para adormecer la piel, el cráneo y las estructuras superficiales del cerebro, permitiendo que el paciente permanezca alerta y pueda interactuar con el equipo médico. De hecho, como veremos más adelante, hay varias modalidades de manejo de la anestesia para este tipo de procedimientos. 

Durante esta cirugía, se utiliza monitorización neurofisiológica [3] en tiempo real para mapear y proteger las áreas cerebrales críticas y elocuentes, como aquellas responsables del habla, el movimiento y otras funciones cognitivas. Esto se logra mediante la estimulación eléctrica suave y controlada de diferentes regiones del cerebro mientras el paciente responde a preguntas o realiza tareas específicas. Esta interacción ayuda a los cirujanos a identificar y evitar áreas cerebrales esenciales, minimizando el riesgo de dañar funciones importantes.

La craneotomía despierta se utiliza principalmente en casos en los que se necesita extracción (resección) de tumores cerebrales de crecimiento lento que se encuentran cerca de zonas vitales del cerebro. La capacidad de tener al paciente despierto durante la cirugía brinda a los neurocirujanos una oportunidad única para ajustar su enfoque en tiempo real, asegurando una resección tumoral efectiva mientras se preserva la función cerebral esencial. También se realizan craneotomías con el paciente despierto para abordar otras patologías que se tratan con el implante de dispositivos eléctricos que tienen el objetivo de aliviar o mejorar condiciones como enfermedad de Parkinson, algunos movimientos anormales e incluso algunas patologías psiquiátricas.

Este enfoque altamente personalizado y guiado por la neurofisiología [4] ha revolucionado la neurocirugía al mejorar la seguridad y precisión de la resección de tumores intracraneales. La craneotomía despierta no solo optimiza los resultados quirúrgicos, sino que también permite una recuperación más rápida y una mejora en la calidad de vida del paciente en comparación con métodos tradicionales. [Indice]


¿Qué tipos de tumor son extraídos (resecados) en craneotomía despierta?2

En una craneotomía despierta, se extraen principalmente tumores cerebrales de crecimiento lento que se localizan en áreas cercanas a regiones funcionales críticas del cerebro. Estos tumores suelen ser aquellos que, debido a su ubicación estratégica, presentan un riesgo elevado de afectar funciones neurológicas esenciales, como la visión, el habla, el movimiento y otras capacidades cognitivas. Algunos ejemplos de los tipos de tumores que se pueden resecar en una craneotomía despierta incluyen: 

Gliomas benignos: Estos son tumores cerebrales [5] de crecimiento lento que se originan en las células gliales, las cuales son células de soporte del sistema nervioso. Debido a su ubicación en áreas elocuentes del cerebro, la craneotomía despierta es una opción para minimizar el riesgo de daño a funciones críticas.

(Las imágenes abajo se amplían al hacer click en ellas)

Glioma Bajo Grado

Glioma (Bajo grado) Tomografía. C. J. Yepes, MD

Glioma bajo

Glioma (Bajo grado) Resonancia en T1. C. J. Yepes, MD

Glioma bajo

Glioma (Bajo grado) Resonancia en T2. C. J. Yepes, MD

Imágen de cirugía. Sugerimos al observador. C. J. Yepes, MD 

Meningiomas: Los meningiomas son tumores que se desarrollan en las meninges, las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal. Dependiendo de su ubicación, algunos meningiomas [6] pueden requerir una craneotomía despierta para su extracción segura.

Cirugia Meningioma

Meningioma (Corte axial) C.J. Yepes, MD

Meningioma

Meningioma (Corte sagital) C.J. Yepes, MD

Meningioma

Imágen de cirugía. Para personal no médico, sugerimos discreción. C. J. Yepes, MD

Astrocitomas de bajo grado: Los astrocitomas [7] son tumores que se desarrollan a partir de los astrocitos, células gliales con forma de estrella. Hay astrocitomas de lento crecimiento y otros crecen rápidamente por su naturaleza maligna. Comienzan en el cerebro o en el tallo cerebral.

Astrocitoma

Astrocitoma (Grado 2) Temporal derecho. C. J. Yepes, MD

Astrocitoma

Astrocitoma (Grado 2) Frontal izquierdo. C. J. Yepes, MD

Astrocitoma

Astrocitoma anaplásico. Área del lenguaje. C. J. Yepes, MD

Astrocitoma

Astrocitoma anaplásico. Área de la memoria (Hipocampo posterior, cuerpo calloso izquierdo). C. J. Yepes, MD

Astrocitoma

Astrocitoma anaplásico. Tractografía, áreas de conexión. C. J. Yepes, MD

Astrocitoma bajo grado

Astrocitoma bajo grado. Área motora. C. J. Yepes, MD

Tumores de la región frontal: Tumores localizados en la región frontal [8] del cerebro pueden estar cerca de áreas responsables de la personalidad, la planificación y el juicio. La craneotomía despierta puede ser una elección para preservar estas funciones críticas.

Tumores de la región parietal: Los tumores en esta región [9] pueden afectar la sensación, el movimiento y la percepción espacial. La craneotomía despierta permite una cuidadosa identificación y protección de estas áreas.

Tumores cerca de áreas del habla: Tumores ubicados cerca de regiones responsables del habla, como el área de Broca [10]. En esta área se da el proceso de producción de lenguaje, los movimientos necesarios para generar sonidos articulados y comprensibles. También está el área de Wernicke, indispensable para la comprensión del lenguaje. Los tumores cercanos a estas áreas pueden tratarse con craneotomía en pacientes despiertos para minimizar el riesgo de afectar la función del lenguaje.

Tumores cerca de áreas motoras: Tumores que se encuentran cerca de las áreas motoras [11] del cerebro, que controlan el movimiento voluntario, pueden extraerse con precisión mientras se protege la función motora.

Tumores de la región temporal: Algunos tumores en la región temporal [12] pueden estar cerca de áreas relacionadas con la memoria y las funciones auditivas. La craneotomía despierta puede ser beneficiosa para preservar estas capacidades.

Cirugía de epilepsia y otras condiciones: La craneotomía despierta también se puede utilizar para tratar la epilepsia [13], una condición que causa convulsiones. También se utiliza para implantación de dispositivos de estimulación profunda, para corregir movimientos anormales del cuerpo y aún algunas condiciones psiquiátricas. El cirujano puede utilizar la craneotomía despierta para mapear el cerebro del paciente e identificar el área del cerebro que está causando las dificultades. Esta información se puede utilizar para planificar la cirugía, extirpando el área afectada del cerebro, sin lesionar áreas elocuentes. (Las áreas elocuentes son zonas de función neurológica claramente identificables, como la corteza premotriz, las áreas de Broca y Wernicke, las áreas parietales asociadas con la sensación, el lóbulo occipital que procesa la visión, entre otras.) 

La decisión de realizar una craneotomía despierta se basa en una evaluación exhaustiva de la ubicación y las características del tumor, así como en la salud general del paciente. La craneotomía despierta se utiliza cuando se considera que los beneficios de la precisión en la extirpación y la preservación de la función cerebral superan los riesgos potenciales del procedimiento. [Indice]


¿Qué pacientes son candidatos para una craneotomía despierta?

Los pacientes candidatos [14] para una craneotomía despierta son aquellos que presentan tumores cerebrales de crecimiento lento que se localizan en áreas cercanas a funciones neurológicas críticas. La decisión de realizar una craneotomía despierta se basa en una cuidadosa evaluación de varios factores clínicos y radiológicos. Aquí hay algunas consideraciones clave [15] para identificar a los pacientes adecuados:

Localización del tumor: Los pacientes cuyos tumores están ubicados en áreas del cerebro que son elocuentes para funciones motoras, sensoriales o cognitivas críticas pueden ser candidatos. Esto incluye regiones como el área de Broca y el área de Wernicke para el habla, áreas motoras (movimiento) y áreas sensoriales (sensación).

Areas elocuentes del cerebro

Áreas elocuentes del cerebro humano. L Gaviria, NCI

Tamaño y crecimiento del tumor: Los tumores de crecimiento lento que permiten una planificación cuidadosa y una resección gradual son más adecuados para la craneotomía despierta. Tumores grandes o rápidamente crecientes pueden requerir otras estrategias.

Presencia de síntomas: Los síntomas relacionados con el tumor, como deterioro neurológico, convulsiones o déficits sensoriales, pueden indicar la necesidad de una resección. Si estos síntomas están asociados con áreas elocuentes, la craneotomía despierta podría ser una opción.

Evaluación preoperatoria: Los pacientes deben someterse a una evaluación completa que incluya imágenes cerebrales detalladas, como Resonancia Magnética Funcional (fMRI) y Mapeo Cortical, para identificar las áreas críticas del cerebro y planificar la cirugía. Esto debe incluir la lateralización del lenguaje (Hemisferio dominante). El 95% de las personas tienen su área del lenguaje en el hemisferio izquierdo y un 5% en el hemisferio derecho.

Salud general del paciente: La condición médica general del paciente, incluidas las comorbilidades y la tolerancia a la sedación consciente, es fundamental para determinar si pueden someterse a una craneotomía despierta de manera segura.

Colaboración multidisciplinaria: La decisión de realizar una craneotomía despierta implica la colaboración entre neurocirujanos, neurólogos, neurofisiólogos, anestesiólogos y otros profesionales de la salud. Se debe realizar una evaluación exhaustiva para garantizar que el paciente sea un candidato adecuado para el procedimiento.

Expectativas del paciente: La participación activa y la comprensión del paciente acerca de la naturaleza despierta de la cirugía son cruciales. Los pacientes deben estar dispuestos y capaces de cooperar durante la estimulación cerebral y la interacción con el equipo médico. [Indice]


¿Cuáles son las ventajas y desventajas de una craneotomía despierta?

Las craneotomías despiertas ofrecen una serie de ventajas y desventajas [16] que deben ser consideradas cuidadosamente al evaluar la idoneidad de este enfoque para la resección de tumores cerebrales de crecimiento lento en áreas funcionales críticas. Aquí hay una descripción de las ventajas y desventajas más relevantes:

Ventajas:

Preservación de la función cerebral: Una de las principales ventajas de las craneotomías despiertas es la capacidad de identificar y preservar áreas cerebrales funcionales críticas, como el habla, el movimiento y otras funciones cognitivas. Esto permite una resección precisa del tumor mientras se minimiza el riesgo de dañar funciones importantes.

Mayor precisión: Al interactuar con el paciente y mapear adecuadamente el cerebro en tiempo real, los cirujanos pueden realizar una resección más precisa y dirigida del tumor. Esto puede resultar en mejores resultados quirúrgicos, procurando minimizar el daño a las áreas elocuentes y reduciendo la necesidad de cirugías adicionales.

Recuperación más rápida: Debido a la técnica de anestesia general combinada con anestesia local y sedación consciente utilizada en las craneotomías despiertas, los pacientes pueden experimentar una recuperación más rápida después de la cirugía en comparación con la anestesia general. Esto puede llevar a una hospitalización más corta y una pronta rehabilitación.

Menor riesgo de complicaciones anestésicas: Al evitar la anestesia general durante todo el tiempo quirúrgico, se reducen los riesgos asociados con la sedación profunda y la ventilación mecánica. Esto puede ser especialmente beneficioso para pacientes con afecciones médicas subyacentes.

Desventajas:

Cooperación del paciente: La craneotomía despierta requiere que el paciente coopere activamente durante la estimulación cerebral y la interacción con el equipo médico. No todos los pacientes pueden tolerar esta experiencia y algunos pueden sentir ansiedad o incomodidad. En estos casos es particularmente útil el abordaje desde el Neurocoaching, para reducir la ansiedad y facilitar la cooperación.

Requisitos técnicos y logísticos: La craneotomía despierta es un procedimiento complejo que requiere un equipo multidisciplinario experimentado, tecnología avanzada y un entorno quirúrgico adecuado. Esto puede limitar su disponibilidad a algunos centros médicos.

Mayor duración del procedimiento: La interacción con el paciente durante la estimulación cerebral puede prolongar la duración de la cirugía en comparación con las cirugías bajo anestesia general.

Limitaciones en tumores agresivos: Las craneotomías despiertas son más adecuadas para tumores cerebrales de crecimiento lento. Tumores más agresivos o de rápido crecimiento pueden no ser adecuados para este enfoque debido a la necesidad de una resección más rápida.

En última instancia, la elección de realizar una craneotomía despierta dependerá de una evaluación exhaustiva de los riesgos y beneficios específicos para cada paciente, así como de la experiencia y capacidad del equipo médico. Es importante considerar todas las opciones disponibles y tomar una decisión informada en colaboración con el paciente y el equipo de atención médica. [Indice]


¿Cómo se realiza una craneotomía despierta?

Aquí te presentamos una descripción general de cómo se lleva a cabo una craneotomía despierta:

Preparación del paciente:

Cita previa a la cirugía:

El paciente es sometido a una evaluación preoperatoria exhaustiva, que incluye imágenes cerebrales detalladas como Resonancia Magnética Funcional (fMRI)* y Mapeo Cortical* para identificar las áreas funcionales del cerebro. 

Se coloca al paciente en la mesa de operaciones y se le administra anestesia general mientras se realiza la incisión y se abre el campo operatorio en el cráneo. Más adelante veremos con más detalle este proceso. Luego se despierta al paciente, después de aplicar anestesia local para adormecer la piel, el cráneo y las estructuras superficiales del cerebro.

Fase de Mapeo y Estimulación:

Se realiza una incisión en el cuero cabelludo y se retira una porción del cráneo (craneotomía) para exponer el área del tumor y las áreas funcionales cercanas. Durante esta fase, el paciente permanece despierto y consciente. Se le proporciona sedación consciente para aliviar cualquier incomodidad. El Mapeo Cortical consiste en un proceso de identificación de varios puntos funcionales en el cerebro, que se realiza con estimulación eléctrica, pues hay diferencias anatómicas entre las personas. No todo el mundo tiene las funciones exactamente en el mismo lugar, lo cual puede inducir a un margen de error. Este mapeo conlleva la colocación de pequeñas banderas que marcan un territorio específico, por parte del cirujano.

Se utiliza estimulación cerebral eléctrica suave y controlada en diferentes áreas del cerebro para mapear las funciones neurológicas. El paciente puede ser invitado a hablar, mover extremidades o realizar tareas específicas mientras se aplica la estimulación. Por ejemplo, mientras el neurocirujano trabaja cerca al área de Broca, de común acuerdo con el Neurofisiólogo se anima al paciente a hacer un relato y mantener una conversación fluida. De esta manera el neurocirujano puede percibir en tiempo real el nivel de compromiso del área que se va a abordar.

En cada caso es indispensable mapear el cerebro de cada paciente para identificar con claridad las áreas elocuentes y así protegerlas de manera precisa. 

Identificación y Protección de Áreas Funcionales:

A medida que se aplica la estimulación, el paciente proporciona retroalimentación en tiempo real sobre cualquier cambio en la función, como la aparición de sensaciones, movimientos o dificultades en el habla.

El equipo médico utiliza esta información para identificar y delinear las áreas funcionales críticas en el cerebro y para determinar los límites seguros para la resección del tumor o el tipo de intervención que corresponda. 

Resección del tumor, o implantación de electrodos de estimulación profunda [18], o abordaje de focos epilépticos: Una vez que se ha realizado el mapeo y se han identificado las áreas funcionales, los neurocirujanos proceden al procedimiento indicado, de manera gradual y precisa, asegurando la preservación de las funciones esenciales del cerebro. Esto se realiza usando diferentes técnicas: CUSA (Cavitronic Ultrasonic Surgical Aspirator), navegador, tinciones fluorescentes. 

Cierre y Recuperación: Después de la resección del tumor, se reposiciona el fragmento de cráneo retirado y se asegura con microplacas y microtornillos.

Se cierra la incisión en el cuero cabelludo y se lleva a cabo el proceso de cierre de la cirugía.

El paciente es trasladado a la sala de recuperación para monitorear su estado neurológico y general.

Es importante destacar que cada craneotomía despierta es única y se adapta a las necesidades y características específicas del paciente y de su lesión. La tecnología de monitorización neurofisiológica en tiempo real juega un papel crucial para guiar la cirugía y asegurar la preservación de las funciones cerebrales críticas. La colaboración y la comunicación continua entre el paciente y el equipo médico son esenciales para el éxito de este enfoque quirúrgico. [Indice]


¿Cómo se prepara al paciente para una craneotomía despierta?

La preparación de un paciente para una craneotomía despierta implica una evaluación completa, tanto médica como psicológica, para garantizar la seguridad y el éxito del procedimiento. Aquí están los pasos clave en la preparación de un paciente para una craneotomía despierta:

Evaluación Preoperatoria:

El paciente se somete a una evaluación médica profunda para evaluar su salud general, incluyendo pruebas de laboratorio y estudios de imagen como Resonancia Magnética (RM) y Tomografía Computarizada (TC) para determinar la ubicación y características de la lesión. 

Evaluación Neuropsicológica:

Se realiza una evaluación neuropsicológica para determinar las capacidades cognitivas y lingüísticas del paciente. Esto ayuda a comprender cómo las funciones cerebrales podrían verse afectadas por la cirugía y cómo planificar la estimulación durante la craneotomía.

Discusión y consentimiento informado:

El equipo médico discute en detalle el procedimiento de craneotomía despierta con el paciente y su familia. Se explican los riesgos, beneficios y alternativas posibles. El paciente brinda su consentimiento informado, lo que significa que comprende plenamente el procedimiento y está de acuerdo con someterse a él.

Preparación Psicológica:

Dado que el paciente estará despierto durante la cirugía y participará activamente en el mapeo cerebral y en la interacción con el equipo médico, se brinda apoyo psicológico para reducir la ansiedad y ayudarle a sentirse cómodo con el proceso.

Anestesia y Sedación Consciente:

Se administra anestesia local para adormecer la piel, el cráneo y las estructuras superficiales del cerebro.

Se proporciona sedación consciente para aliviar cualquier incomodidad durante el procedimiento. La sedación se administra de manera controlada para mantener al paciente despierto y alerta, pero relajado.

Educación del Paciente:

Se instruye al paciente sobre cómo responder durante la estimulación cerebral, como hablar o moverse según las indicaciones del equipo médico.

Se le explica al paciente la importancia de proporcionar retroalimentación en tiempo real para guiar el accionar del equipo médico y proteger las funciones cerebrales.

Preparación Logística:

El paciente recibe información sobre el proceso de admisión al hospital, el horario de la cirugía y los pasos posteriores a la cirugía.

Se asegura la disponibilidad de tecnología de monitorización neurofisiológica y equipos especializados en el quirófano.

La preparación integral del paciente es fundamental para el éxito de una craneotomía despierta. La colaboración entre el equipo médico y el paciente es esencial para garantizar que el procedimiento se realice de manera segura y efectiva. [Indice]


Manejo de la anestesia durante las craneotomías despiertas [19]

En nuestra práctica clínica de craneotomía despierta [20], implementamos una técnica conocida como anestesia híbrida o combinada, diseñada para enriquecer la vivencia del paciente. Inicialmente, empleamos anestesia general de acción rápida para llevar a cabo la incisión preliminar. Esto asegura que el paciente se halle en un estado de profundo sueño y relajación durante esta etapa crítica de la cirugía.

Luego, tras completar la incisión, procedemos a despertar al paciente, quien ya tiene anestesia regional y local del cráneo, con el objetivo de mantener la insensibilidad de la región específica donde estamos llevando a cabo la intervención. Una característica llamativa consiste en el hecho de que el paciente recobra su conciencia, lo que le permite participar activamente en el transcurso del procedimiento sin experimentar dolor. Durante la cirugía se le puede pedir al paciente realizar tareas para evaluar diferentes habilidades cognitivas. A nivel anecdótico, hemos tenido pacientes que tocan la flauta, guitarra, cantan, declaman o llaman por teléfono a sus contactos, para manifestarles el transcurso de su cirugía, o cuentan historias durante el procedimiento, lo cual los ayuda a experimentar autonomía y algún nivel de control.

Esta técnica de anestesia híbrida presenta ventajas significativas. En primer lugar, disminuye la ansiedad y el dolor del paciente, aspectos esenciales para una cirugía exitosa. Además, facilita una comunicación fluida entre el paciente y el equipo. Imaginemos la posibilidad de entablar una conversación directa con el paciente mientras trabajamos en su tejido cerebral. Esta interacción resulta invaluable para ajustar el enfoque quirúrgico en tiempo real con base en las respuestas del paciente.

Un aspecto crucial de la anestesia híbrida es su capacidad para fomentar la participación activa del paciente en la cirugía. Esto resulta extremadamente útil para realizar el mapeo cerebral y llevar a cabo la resección del tumor o la intervención indicada, ya que el paciente puede proporcionarnos información sobre cualquier cambio en su función cerebral conforme avanzamos en el procedimiento. Esta sincronización la logramos mediante rigurosos protocolos de monitoreo neurofisiológico, lo que optimiza la precisión y seguridad de la intervención.

Veamos en mayor detalle el proceso de anestesia:

Los pacientes que van a tener un procedimiento quirúrgico deben tener una evaluación preanestésica por un médico anestesiólogo, neuroanestesiólogo. En esta consulta se evalúan las condiciones de salud, las patologías preexistentes, los antecedentes de alergias y de efectos adversos a medicamentos y a otras sustancias y los medicamentos que habitualmente usa el paciente. Se evalúa si hay adicciones a fármacos, los desenlaces de anestesias y cirugías previas y los resultados de paraclínicos. Igualmente se realiza un examen físico donde se evalúan los signos vitales, vía aérea, condición cardiovascular, condición respiratoria y endocrina y la condición mental y osteomuscular, entre otros.

Se establece una estratificación de riesgos y beneficios del procedimiento anestésico-quirúrgico, además de una conversación para resolver dudas, inquietudes y necesidades por parte del paciente. También se hace entrega de información, consideraciones, análisis e instrucciones por parte del anestesiólogo.

Para la craneotomía en pacientes despiertos, la evaluación preanestésica requiere una adecuada selección del paciente. En este tipo de cirugía se necesita de una muy buena comprensión y cooperación del paciente, pues es una dinámica anestésica donde el paciente debe estar preparado y listo para estar despierto, es decir, estar consciente, coherente y alerta a las pruebas neurocognitivas, sensoriales y motoras que se realizarán durante un período de la cirugía en el cual se interactúa con el equipo médico. 

Cuando se presentan condiciones tales como alteraciones cognitivas importantes, o el caso de pacientes extremadamente ansiosos o que tienen condiciones que sugieren que el paciente no pudiera colaborar en este período de la cirugía, estaría contraindicado programarlos para este tipo de anestesia. La edad del paciente no es una contraindicación si el equipo considera que el paciente es apto y está motivado para ser operado despierto. Es imprescindible en este caso, obtener el consentimiento de los padres si es un menor de edad. Por otro lado, predictores de vía aérea difícil o antecedentes de apnea del sueño, deformidades osteomusculares o rechazo del paciente al procedimiento, son condiciones que contraindican el plan propuesto de craneotomía despierta. 

Igualmente, los pacientes con factores predictores de vía aérea difícil (quiere decir que tiene características anatómicas que al sedarlos pudieran presentar obstrucción a la entrada del aire y no permitir la adecuada ventilación y oxigenación), tienen contraindicación para este tipo de cirugía. Hay que tener en cuenta que los pacientes con apnea del sueño son más sensibles a los sedantes y pueden presentar más fácilmente obstrucción de la vía aérea. Algunas deformidades del tronco y cuello dificultan una posición adecuada y esto sería factor de incomodidad, molestia y movimiento al momento del despertar intraoperatorio, como también puede alterar el espacio operatorio.

La consulta preanestésica contribuye grandemente al control de la ansiedad preoperatoria.  El anestesiólogo, además de dar el concepto sobre el estado de salud, describe los procedimientos generales de la craneotomía con el paciente despierto, incluidas las diferentes etapas de principio a fin, el posicionamiento del paciente, la ubicación del personal y del paciente mismo en el quirófano, los dispositivos de vigilancia cardiovascular y respiratoria, el Bloqueo Troncular del Nervio del Cuero Cabelludo (BTCC), las posibles molestias, los cuidados y las pruebas neurocognitivas (motoras, lenguaje, cognición, ánimo) que se realizarán. El paciente tendrá la posibilidad de resolver inquietudes y de repasar cada paso del procedimiento en frente del anestesiólogo, lo que le permitirá disminuir de manera importante la ansiedad. [Indice]
Quirofano Neuro

Distribución típica del quirófano para craneotomías. L. Gaviria

Ventajas de la técnica anestésica para craneotomía en pacientes despiertos

La anestesia para craneotomía en pacientes despiertos ofrece varios beneficios en comparación a la anestesia general. Se evita la cantidad y dosis de fármacos que además de llevar al paciente a planos profundos de anestesia, también pudieran generar efectos secundarios y adversos. Se reduce o se evita  la posibilidad y tiempo de intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se logra una mayor estabilidad hemodinámica, menos exposición a opioides* y halogenados* y así una menor ocurrencia de  náuseas y vómito postoperatorio NVPO (PONV, siglas en Inglés).

El dolor postoperatorio es menor, la estancia hospitalaria es más corta y por ende las infecciones nosocomiales (infecciones adquiridas en el ambiente hospitalario) y la ocurrencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar disminuyen. Esto lleva a una mayor satisfacción del paciente. Existe literatura relacionada con la mejor sobrevida, menor recurrencia tumoral,  al no estar expuesto a los  anestésicos generales  y usar los anestésicos locales indicados en el Bloqueo Troncular de Cuero Cabelludo (BTCC).

Técnicas anestésicas [21]

Las técnicas anestésicas para la craneotomía en pacientes despiertos están dirigidas a ofrecer la sedación, analgesia, estabilidad hemodinámica y ventilatoria, el bienestar y el confort suficientes y adecuados para el momento de la incisión, craneotomía, cierre y finalización de la cirugía. Adicionalmente deben propiciar un despertar intraoperatorio tranquilo y óptimo que permita el bienestar del paciente y realizar las pruebas neurocognitivas de manera adecuada, tranquila y fidedigna.

Previamente se realiza una lista de chequeo que nos permita comunicarnos entre todos los miembros del equipo y así asegurarnos que todo está listo para realizar un procedimiento anestésico-quirúrgico seguro. 

Se monitorizan las funciones vitales (presión arterial, electrocardiografía, pulso-oximetría, impedancia ventilatoria). Se coloca un sensor en la frente para medir la profundidad anestésica (una especie de electroencefalograma, EEG) para evidenciar los niveles de anestesia y de sedación y medir el efecto de los fármacos sobre el cerebro y así saber cuando hay más profundidad o superficialidad anestésica.

Sensor de profundidad anestesica

??? Mirar imagen o recrearla  - Sensor de profundidad Anestésica.

Monitor de profundidad anestesica unilateral

Monitor de profundidad Anestésica unilateral (Un sensor en un lado de la frente) Muestra una matriz de densidad (colores) que es un EGG condensado dando la información del nivel de la profundidad o superficialidad de la anestesia o sedación.

Monitor de profundidad anestesica bilateral

Monitor de profundidad Anestésica bilateral (Un sensor que cubre ambos lados de la frente). Muestra una matriz de densidad (colores) de ambos hemisferios indicando los cambios del plano anestésico o de sedación.

Para el monitoreo de la presión arterial, se coloca un catéter en la arteria radial (en la muñeca). Este transmite, segundo a segundo, la presión arterial a la pantalla del monitor de signos vitales.

Se colocan medias elásticas o  un compresor vascular periférico (en caso de monitoreo electrofisiológico de las piernas) en miembros inferiores como medias antiembólicas (evitar formación de coágulos). Igualmente, una manta de aire caliente para mantener la normotermia (temperatura normal del cuerpo), y  una sonda a la vejiga para la eliminación urinaria. 

Las técnicas [22} son básicamente dos: La técnica dormido – despierto -dormido DDD. (AAA, asleep- awake- asleep, en Ingles) y la técnica de Cuidado Anestésico Monitoreado (MAC, Monitored Anesthesia Care).

En las dos técnicas se hace necesario realizar el BTCC [23], el cual se convierte en condición necesaria y pilar para ambas. 

Nervios craneales

Nervios que inervan el cráneo. Los puntos verdes indican los sitios de administración del anestésico.

Nervios del craneo

Vista más precisa de los nervios del cráneo.

El objetivo es anestesiar los nervios que dan la sensibilidad al cuero cabelludo y demás tejidos blandos . Para esto, después de sedar ligeramente al paciente, el anestesiólogo identifica anatómicamente los puntos donde se sabe que salen estos nervios del cráneo.

Para personal médico:
Estos puntos son: el nervio troclear, el nervio supraorbitario, nervio preauricular, nervio cigomaticotemporal, nervio occipital menor y occipital mayor)   y con una pequeña aguja  y administrando  2- 3 ml de anestésico local (Bupivacaina, Levobupivacaina, Lidocaina) anestesia para cada nervio.  El paciente empieza a sentir que el cuero cabelludo se insensibiliza y se procede a colocar un soporte para mantener estable la posición de la cabeza del paciente. Esta anestesia tiene duración variable, alcanzando de 8-12 horas según las cantidades y diluciones.

Las técnicas anestésicas de AAA* y MAC*, además del BTCC*, están basadas para la sedación, principalmente en fármacos anestésicos como el Propofol, el Remifentanil y la Dexmedetomidina  que se administran por vía intravenosa (IV) y el Sevoflorane que es un gas para administración inhalatoria. Tienen la característica de ser predecibles y de rápida eliminación. Los anestésicos IV se administran de manera continua en infusión. Habitualmente se usa el sistema TCI (Target Controlled Infusion), que está dirigido a proveer una dosis del fármaco más precisa para alcanzar una concentración dada en el cerebro en función de la edad, peso, talla y género del paciente. Esto permite una titulación más precisa y maniobrabilidad más rápida. 

Sistemas TCI para infusión de Propofol

Sistemas TCI para infusión de Propofol y Remifentanil. Muestra el escalonamiento del Remifentanil hasta llegar a las concentraciones deseadas en sangre y cerebro (4.0ng/ml). Igualmente muestra la concentración del Propofol. Estas concentraciones están basadas en la edad, peso, talla, género del paciente. Cada paciente es diferente. (Archivo personal LFB)

TCI Remifentanil

TCI de Remifentanil. Las concentraciones del fármaco en sangre y cerebro están caso equilibradas. (Archivo personal LFB)

La técnica AAA consiste en llevar el paciente a un plano de profundidad anestésica suficiente para iniciar la cirugía sin molestias. Prácticamente el paciente estaría en anestesia general. Se coloca un dispositivo que mantenga permeabilizada la vía aérea de manera que se pueda ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente. El sensor de profundidad anestésica colocado en la frente, muestra una matriz de densidad (EEG condensado) que indica el nivel de la profundidad anestésica. En este momento el paciente está anestesiado de manera general (dormido totalmente). El neurocirujano también ha infiltrado con anestésico local el sitio de incisión. Se realiza la craneotomía (apertura en el cráneo) y la durotomía (incisión en las membranas que envuelven el cerebro).

Fase de despertar intraoperatorio: Se inicia la disección y exploración para localizar la lesión. Cuando se acerca esta fase para iniciar las pruebas neurocognitivas (motoras, visión, lenguaje, cognición, sensibilidad), se inicia la reprogramación de los fármacos que se administran en infusión, con el objetivo que el paciente despierte tranquilamente. El anestesiólogo le habla al paciente, aunque aparentemente esté dormido, porque ya en ese momento el paciente se encuentra en un estado de superficialidad de la sedación que le permite reconocer sonidos o voces familiares y esto facilita el despertar suave y tranquilo.  Después el anestesiólogo retira el dispositivo de la vía aérea, sea máscara laríngea (ML) o el tubo endotraqueal. Se espera el tiempo necesario para que el paciente esté bien despierto para iniciar las pruebas antes descritas y seguir con la cirugía. 

Una vez terminen las pruebas y la resección de la lesión, o se cumplan los objetivos de la cirugía  se inicia de nuevo la sedación. En esta fase el anestesiólogo decide si coloca de nuevo una ML o si mantiene al paciente en sedación con ventilación espontánea. Si el paciente está muy profundo y no ventila adecuadamente, lo más indicado será colocar una ML. Puede haber variaciones de esta técnica en el sentido que durante la primera parte el paciente puede estar más sedado (sin cambios u obstrucciones de la vía aérea) para luego despertarlo, efectuar la cirugía y luego sedarlo nuevamente, sin necesidad de usar dispositivos para permeabilizar la vía aérea.

En la técnica MAC*, igualmente, se realiza inicialmente el BTCC*.  El paciente está sedado desde el inicio, es una sedación suave (no se profundiza, no hay inducción anestésica), de manera que ventile y se oxigene espontáneamente, sin necesidad de colocarle un dispositivo de vía aérea. Al aproximarse la fase del despertar para realizar las pruebas, se disminuyen y se adecúan las infusiones de los fármacos administrados para lograr igualmente un suave despertar, llegando a la lucidez que permita la interacción con el medio. Cuando terminan las pruebas, de nuevo se inicia una sedación que permita terminar la cirugía sin eventualidades ni incomodidades para el paciente.

Durante el procedimiento se han administrado, adicionalmente, analgésicos y antieméticos* (para evitar el vómito).

Al terminar la cirugía se despierta de manera rápida para una nueva valoración neurológica precoz y se dispone el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, UCI, si fuese indicado.

COMPLICACIONES [24]

Se pueden presentar complicaciones como:

  • Intoxicación por anestésicos locales (LAST, por las siglas en inglés)
  • Convulsiones (3-30%)
  • Obstrucción de la vía aérea y dificultades en la ventilación y oxigenación (7-16%)
  • Hipertensión arterial (17-24%)
  • Náuseas y vómito (0-9%)
  • Edema cerebral (7-14%)
  • Incomodidad
  • Dolor que puede ser manejado durante y después de la cirugía
  • Macroglosia (edema de la lengua)
  • Falla en el objetivo de seguir realizando la craneotomía despierta (2%)

La consulta preanestésica, las técnicas anestésicas y la tecnología de los monitores actuales permiten al neuroanestésiologo realizar un acto anestésico con mayor aproximación a la realidad fisiológica, más seguro, por ende menos estresante para el paciente y para el equipo quirúrgico. Es importante saber que la anestesia actual y en especial con el paciente despierto, es sumamente segura. [Indice]


Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en paciente despierto [25]

Durante el procedimiento se busca vigilar la actividad de las funciones neurológicas que pueden verse afectadas por la intervención quirúrgica. Estas funciones incluyen la producción y la interpretación del lenguaje materno, al igual que otras modalidades de lenguaje como matemático, musical, señas y otros idiomas; la comprensión y ejecución de órdenes sencillas, la memoria reciente y lejana, la lógica (raciocinio) y el cálculo (sumas, restas y otras operaciones matemáticas sencillas). Muchas de estas pruebas permiten simultáneamente al mostrar figuras, valorar la función visual.  También es posible que se quiera verificar la capacidad de mover y de sentir el rostro y las extremidades, pidiéndole al paciente que ejecute movimientos de la parte del cuerpo que se le indique y en algunos casos secuencias de movimientos con un orden específico que se le indicará claramente. El monitoreo se hace visual y también por EMG-Electromiografía*.

El especialista encargado de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria hablará con la persona que se someterá a la intervención quirúrgica antes de iniciar el procedimiento para explicarle de forma clara y sencilla el tipo de funciones neurológicas que vigilará durante la cirugía y lo que se le puede pedir que haga y/o diga durante esta monitorización. Esta conversación inmediatamente previa al procedimiento permitirá también establecer si el paciente tiene alguna dificultad para entender la información que se le está brindando o tiene alguna limitación para ejecutar alguna de las acciones que necesitará llevar a cabo durante la intervención quirúrgica, y si es así tomar decisiones con el cirujano acerca de qué funciones neurológicas podrán ser efectivamente monitorizadas en cada caso específico.

Cadwell Neurophysiology

Uno de los equipos utilizados en Neuromonitoreo en craneotomías despiertas.

Desde el comienzo de la valoración y durante todo el tiempo de la intervención quirúrgica se tendrá en cuenta la seguridad, tranquilidad y comodidad del paciente, para lograr trabajar todos en pro de obtener el mejor resultado quirúrgico posible. Debido a que los medicamentos administrados por parte del anestesiólogo para controlar el dolor pueden producir somnolencia, es probable que la persona que está siendo intervenida quirúrgicamente tienda a quedarse dormida. Cuando su cooperación es  imprescindible para vigilar las funciones neurológicas ya descritas, será necesario insistir hasta lograr que la persona despierte, ejecute los comandos que se le ordenen y participe en la monitorización hablando y contestando las preguntas que se le hagan. Así el neurocirujano a cargo del procedimiento puede continuar realizando la intervención quirúrgica de la forma más segura posible. 

Siempre se buscará que el paciente esté tranquilo y que los comandos que se le den estén al alcance de su entendimiento y capacidad de ejecución [26]. La información obtenida por el especialista encargado de la neuromonitorización al interactuar con el paciente durante la intervención es útil para el neurocirujano que está realizando la cirugía, pues le permite verificar que sus acciones no están generando una alteración de las funciones neurológicas que se están valorando y puede tomar decisiones en tiempo real acerca de los límites del procedimiento que está realizando.

Concomitantemente se están realizando monitoreos electrofisiológicos, como el EMG*, EEG* y EP* (Potenciales Evocados) y microregistro en el caso de la neurocirugía de los ganglios basales*.

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¿Cómo se lleva a cabo la recuperación después de una craneotomía despierta?

La recuperación después de una craneotomía despierta es un proceso gradual que involucra cuidados médicos, rehabilitación y seguimiento continuo. Aquí se describen los pasos típicos de la recuperación después de este tipo de cirugía:

Cuidados Postoperatorios en el Hospital:

Después de la cirugía, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios (UCPA) para ser monitoreado de cerca. Si fuera necesario el paciente puede ser llevado a UCI, Unidad de Cuidados Intensivos.

Se controlan constantemente los signos vitales y se verifica el estado neurológico del paciente para detectar cualquier cambio.

Manejo del Dolor y Medicamentos:

Se administran analgésicos para controlar el dolor y reducir la incomodidad en el sitio de la incisión y en el área del cráneo.

Se administran otros medicamentos según las necesidades individuales del paciente.

Supervisión de Funciones Neurológicas:

El equipo médico realiza evaluaciones neurológicas periódicas para asegurarse de que las funciones cerebrales estén estables y no se hayan visto afectadas por la cirugía.

Movilización y Actividad:

Se alienta al paciente a movilizarse gradualmente, comenzando con actividades simples como sentarse en la cama y caminar con la asistencia del personal médico. La actividad física se incrementa de manera progresiva según la tolerancia del paciente.

Cuidado de la Herida y del Cráneo:

Se brindan instrucciones sobre el cuidado adecuado de la incisión quirúrgica y de la herida en el cuero cabelludo. 

Rehabilitación y Terapia:

Dependiendo de la ubicación de la lesión o de la patología del paciente y del impacto en las funciones cerebrales, se puede derivar a terapia de rehabilitación física, ocupacional y/o neuropsicológica.

La terapia puede incluir ejercicios para mejorar la fuerza, la coordinación, la memoria y otras habilidades cognitivas.

Seguimiento Médico:

El paciente es dado de alta del hospital una vez que su estado es estable y se siente lo suficientemente recuperado para continuar la rehabilitación en el hogar. Se programan citas de seguimiento con el equipo médico para controlar el progreso y evaluar la recuperación a lo largo del tiempo.

Retorno a la Vida Normal:

El tiempo de recuperación varía según la complejidad de la cirugía y las necesidades individuales del paciente.

Algunos pacientes pueden regresar a sus actividades diarias normales en unas pocas semanas, mientras que otros pueden requerir más tiempo.

Es fundamental seguir las indicaciones y recomendaciones del equipo médico durante el proceso de recuperación. Una comunicación abierta y continua con los profesionales de la salud es esencial para garantizar una recuperación exitosa y la mejor calidad de vida posible después de una craneotomía despierta. [Indice]


Recomendaciones para el paciente, antes, durante y después de la cirugía

Antes de la Cirugía:

Educación e Información: El paciente debe familiarizarse con el procedimiento de la craneotomía despierta. Debe hacer preguntas a su equipo médico para entender completamente lo que sucederá antes, durante y después de la cirugía.

Apoyo Psicológico: Debe hablar con un profesional de la salud mental para abordar cualquier ansiedad o preocupación que pueda tener sobre la cirugía. La preparación psicológica puede ayudar a reducir el estrés.

Estilo de Vida Saludable: Debe mantener una dieta equilibrada y un estilo de vida saludable en las semanas previas a la cirugía. Esto puede ayudar a su cuerpo a estar en la mejor condición posible para la recuperación.

Preparación en el Hogar: Debe organizar su hogar antes de la cirugía. Debe conseguir apoyo de su familia, preparar comidas o tener quien le ayude en ese sentido, hacer arreglos para el cuidado de los niños o mascotas, y crear un espacio cómodo para su recuperación.

Apoyo Familiar: El paciente debe comunicarse con su familia y sus amigos sobre la cirugía y la recuperación. Debe pedir apoyo emocional y práctico durante este período.

Durante la Cirugía:

Cooperación Activa: Debe seguir las instrucciones del equipo médico durante la estimulación cerebral además de responder a las preguntas y realizar las tareas según se lo indiquen.

Expresión de Sensaciones: Comunicar cualquier sensación, movimiento o cambio que experimente durante la estimulación cerebral. Su retroalimentación es esencial para guiar la cirugía.

Relajación: Hacer lo posible por mantener la calma y relajación durante la cirugía. La sedación consciente está diseñada para mantenerle cómodo y tranquilo.

Después de la Cirugía:

Seguir Indicaciones: Seguir las instrucciones del equipo médico para el cuidado de la herida, la medicación y la rehabilitación. No dudar en hacer preguntas si algo no está claro.

Descanso y Recuperación: Descansar lo suficiente y seguir una rutina de sueño saludable. Esto es esencial para la recuperación.

Actividad Gradual: A medida que se recupera, seguir las pautas de movilización proporcionadas por el equipo médico. Aumentar gradualmente su actividad física según lo recomendado.

Seguimiento Médico: Asistir a todas las citas de seguimiento con su equipo médico. Estas citas son importantes para monitorear su recuperación y ajustar cualquier plan de tratamiento si es necesario.

Rehabilitación: Si se recomienda, participar en terapia de rehabilitación, como fisioterapia, terapia ocupacional o neuropsicología, según lo indique el médico.

Apoyo Emocional: Continuar buscando apoyo emocional de amigos, familiares o profesionales de la salud mental si es necesario. Una de las cosas más importantes fuera del apoyo del equipo de salud, es el apoyo de familiares y amigos.

Hay que recordar que cada paciente es único, y las recomendaciones pueden variar según las circunstancias individuales. Es esencial mantener una comunicación abierta y constante con el equipo médico en cada etapa del proceso para asegurarse de recibir la mejor atención y apoyo posible. [Indice]


Recomendaciones para los acompañantes del paciente, antes, durante y después de la cirugía

Los acompañantes desempeñan un papel crucial en el apoyo emocional y logístico durante el proceso de una craneotomía despierta. Aquí presentamos algunas recomendaciones para los acompañantes antes, durante y después de la cirugía:

Si eres acompañante, te animamos a tener en cuenta lo siguiente, antes de la cirugía:

Educación: Infórmate sobre el procedimiento de la craneotomía despierta y el papel que vas a desempeñar mientras se hacen los preparativos para la cirugía. Pregunta al equipo médico cualquier duda que puedas tener. Se debe definir quien va a ser el cuidador principal. Esta persona coordina la logística de apoyo. Debe ser en lo posible alguien cercano, dentro de la familia, que va a liderar este acompañamiento.

Apoyo Emocional: Brinda apoyo emocional al paciente, escuchando sus preocupaciones y respondiendo a sus preguntas. Ayúdale a mantener una actitud positiva y tranquila.

Planificación Logística: Colabora con el paciente para organizar los detalles prácticos antes de la cirugía, como la preparación en el hogar, la comida y el transporte.

Conexión con el Equipo Médico: Asegúrate de tener los contactos del equipo médico en caso de emergencia o necesidad de información adicional.

Durante la Cirugía:

Acompañamiento al hospital: Acompaña al paciente al hospital el día de la cirugía y bríndale apoyo emocional mientras espera.

Comunicación con el equipo médico: Mantén una línea de comunicación abierta con el equipo médico para recibir actualizaciones sobre el progreso de la cirugía.

Mantener la Calma: Mantén la calma y tranquilidad durante la cirugía, mientras esperas. Tu actitud puede influir en el estado emocional del paciente, una vez entres de nuevo en contacto con él.

Después de la Cirugía:

Seguir indicaciones: Asegúrate de entender las instrucciones del equipo médico para el cuidado postoperatorio, la medicación y la rehabilitación.

Apoyo físico y emocional: Brinda apoyo al paciente en su recuperación física y emocional. Ayuda con las necesidades diarias y ofrece palabras de aliento.

Seguimiento médico: Acompaña al paciente a las citas de seguimiento con el equipo médico y toma nota de las recomendaciones, medicaciones y pautas.

Comunicación con el paciente: Fomenta una comunicación abierta con el paciente, animándole a expresar cualquier preocupación o síntoma que pueda estar experimentando.

Apoyo en la rehabilitación:
Si es necesario, colabora en la implementación de planes de rehabilitación, como acompañar al paciente a sesiones de terapia.

Cuidado personal:
No descuides tu propio bienestar. Asegúrate de cuidar tu salud física y emocional para poder brindar el mejor apoyo posible. Los cuidadores están sujetos a mucha exigencia y estrés.

Recuerda que los acompañantes son un pilar fundamental en el proceso de recuperación del paciente. Tu presencia y apoyo son invaluables para el bienestar del paciente antes, durante y después de la cirugía. [Indice]


Neurocoaching práctico en craneotomías despiertas

En el contexto de las craneotomías despiertas, donde la colaboración activa del paciente es esencial, la integración del Neurocoaching puede desempeñar un papel fundamental en la preparación, durante la cirugía y también en el proceso de recuperación.

Vale la pena anotar que el Neurocoaching genera un ambiente compasivo, que promueve la calma, la alegría y la esperanza razonable. Uno de los resultados altamente predecibles es la reducción del estrés y la ansiedad, antes, durante y después de la cirugía. [28]

El Neurocoaching es una disciplina que combina los principios de la neurociencia y las técnicas de coaching y de mentoring para mejorar el rendimiento, la gestión del estrés y el bienestar emocional. Ofrece una perspectiva única para abordar tanto los aspectos mentales como emocionales del paciente, generando una disposición y un compromiso mayor de su parte en el proceso terapéutico. Vemos el Neurocoaching como una caja de herramientas prácticas que facilitan la comunicación, mejoran la motivación y la disposición, pues se basan en principios simples de las neurociencias aplicadas, comunicación avanzada y principios de psicología positiva. 

Por supuesto, la aplicación del Neurocoaching se lleva a cabo al tiempo que se realizan las tareas usuales de monitoreo neurofisiológico, que incluyen examen de las funciones cognitivas, verificando que el paciente responde a instrucciones de movimiento, también con monitoreo electromiográfico (EMG)*, EEG* y EV*, Potenciales Evocados.

Además de dar al paciente las instrucciones usuales de responder a ciertas preguntas que evidencian su nivel de lucidez mental, o de pedirle que haga algunos dibujos básicos o realice tareas más complicadas, vamos entretejiendo elementos de memorias afectivas positivas. Le vamos acompañando con estrategias de gestión emocional que le ayudan a mantener la serenidad y el autocontrol durante el procedimiento. Ya desde la cita preoperatoria, se le enseñan principios prácticos de gestión emocional y reducción del estrés. 

Neurocoaching es la fusión de la neurociencia y el coaching:

  1. Neurociencia:
    • Utiliza los conocimientos de la neurociencia para comprender cómo funciona el cerebro en términos de emociones, comportamientos, toma de decisiones y respuestas a eventos estresantes.
    • Explora cómo la plasticidad cerebral y la neurogénesis pueden influir en el aprendizaje, la adaptabilidad y el cambio.
  2. Coaching:
    • Aplica algunas técnicas y metodologías del coaching para facilitar el desarrollo personal y profesional, a través de diálogos estimulantes y que arrojan claridad para manejar situaciones de alta exigencia.
    • Se centra en el establecimiento de metas, la superación de obstáculos y el fomento de la autorreflexión. El coaching fortalece el autoconocimiento y la resiliencia para afrontar la vida como viene.

Veamos algunos principios clave del Neurocoaching:

  1. Conexión mente-cuerpo:
    • Reconoce la interconexión entre la mente y el cuerpo, entendiendo cómo los procesos mentales afectan la fisiología y viceversa.
    • Busca equilibrar y optimizar esta relación para mejorar la salud mental y física.
  2. Enfoque en el cambio positivo:
    • Se orienta hacia la promoción de cambios positivos en el pensamiento, la emoción y el comportamiento. Todo esto se lleva a cabo en medio de una percepción realista de la vida y de la esperanza razonable.
    • Busca potenciar los aspectos positivos del individuo y trabajar en áreas de mejoramiento personal.
  3. Adaptabilidad y resiliencia:
    • Ayuda a desarrollar la capacidad de adaptarse a situaciones cambiantes y a superar desafíos de manera efectiva.
    • Fomenta la resiliencia emocional frente a la adversidad.
  4. Entrenamiento del cerebro:
    • Incorpora técnicas para entrenar y optimizar el funcionamiento cerebral, mejorando la concentración, la toma de decisiones y la gestión del estrés.

Aplicación en el ámbito médico:

  1. Mejoramiento del rendimiento profesional:
    • Facilita el desarrollo de habilidades de liderazgo, comunicación efectiva y toma de decisiones en entornos médicos.
    • Ayuda a los profesionales de la salud a alcanzar un mayor potencial y afrontar desafíos con mayor eficacia.
    • No es extraño a los profesionales de la salud, la noción de burnout, de desgaste emocional y profesional. Los altos niveles de estrés que se manejan pueden llevarles a un deterioro en su vida personal y con sus familias.
    • El Neurocoaching provee marcos de apoyo y comprensión para reducir el estrés y conseguir más balance entre lo profesional y lo personal, preservando la integridad de una existencia más satisfactoria y productiva.
  2. Apoyo emocional a los pacientes:
    • Proporciona herramientas para ayudar a los pacientes a gestionar el estrés, la ansiedad y las emociones relacionadas con el tratamiento médico. [29]
    • Facilita un entorno de pensamiento y apoyo en el cual el paciente se hace cargo de su tratamiento, tomando un papel más proactivo, lo cual afecta para bien su sensación de control y autonomía.
    • Mejora la calidad de la relación médico-paciente mediante una comunicación más limpia y efectiva.
  3. Optimización del proceso de recuperación:
    • En el contexto de procedimientos médicos, como craneotomías, busca preservar funciones cognitivas y emocionales a través de estrategias de coaching y neurociencia aplicada.

Ante el desafío de enfrentar una craneotomía despierta, donde el paciente desempeña un rol activo en la estimulación cerebral y la retroalimentación durante la cirugía, el Neurocoaching se erige como una herramienta invaluable. Mediante enfoques personalizados y basados en la ciencia, los profesionales entrenados en Neurocoaching apoyan a sus pacientes para que desarrollen actitudes proactivas ante su proceso terapéutico, un mejor manejo del estrés y gestión emocional, al tiempo que conservan o renuevan su sentido de vida y de propósito. Los profesionales de la salud trabajan en estrecha colaboración con los pacientes para explorar su capacidad de cooperación, identificar recursos interiores y promover una mentalidad resiliente.

En esta sinergia entre Neurocoaching y craneotomías despiertas, los profesionales guían a los pacientes a descubrir sus motivaciones y propósitos de vida, estableciendo conexiones profundas con sus "grandes por qué" y "para qué". Estos "grandes por qué" no solo impulsan a los pacientes a enfrentar el proceso con valentía y determinación, sino que también contribuyen a la optimización de los resultados. La conexión con un propósito superior brinda fortaleza emocional, reduciendo el estrés y generando un ambiente propicio para la recuperación. Cuando la curación no es posible, hemos visto a nuestros pacientes afrontar desenlaces poco favorables con una mayor serenidad y dignidad.

El Neurocoaching se convierte así en un catalizador para la transformación interna de los pacientes, permitiéndoles no solo sobrellevar el desafío de la cirugía, sino también crecer a través de la experiencia. La combinación de la ciencia detrás de las craneotomías despiertas y la introspección guiada del Neurocoaching brinda un enfoque holístico que impacta positivamente en la calidad de vida y en la mentalidad resiliente de los pacientes.

En última instancia, esta colaboración entre la neurociencia, la cirugía y el Neurocoaching ejemplifica un enfoque vanguardista que no solo busca un procedimiento exitoso, sino que también tiene en cuenta el bienestar emocional y la capacidad de transformación de los individuos que enfrentan este desafío médico.

En nuestra estrategia de integración, reconocemos la importancia de mantener el equipo de cirugía compacto y altamente coordinado durante las craneotomías en pacientes despiertos. Para lograr esto, hemos adoptado un enfoque en el cual el especialista de monitoreo neurofisiológico, asume la tarea de aplicar los procesos de Neurocoaching, con el apoyo del neuroanestesiólogo y el neurocirujano.

Esta decisión se basa en la premisa de que al mantener al equipo de cirugía lo más reducido posible, se facilita una comunicación más fluida y una colaboración cercana entre los miembros del equipo. La inclusión de un profesional de la salud adicional, entrenado específicamente en Neurocoaching, podría introducir un aumento en costo y agregar una capa de complejidad, a la dinámica del equipo y en la toma de decisiones durante el procedimiento.

La combinación de la monitorización psicofisiológica y la aplicación de técnicas de Neurocoaching bajo la misma dirección brinda beneficios significativos. Esto permite una adaptabilidad y enfoque individualizados, donde el apoyo emocional se ajusta en tiempo real según las respuestas neurológicas del paciente. Además, esta sinergia maximiza la eficiencia y los resultados en la aplicación de técnicas de Neurocoaching, contribuyendo a una recuperación exitosa y una atención integral al paciente.

Este es una descripción básica de las modificaciones del protocolo usual, incluyendo principios de Neurocoaching. El acompañamiento incluye más elementos y dinámica de lo que alcanzamos a presentar en este artículo, pero con gusto presentamos algunas generalidades:

  • Antes de la cirugía: Es indicado realizar una cita previa en consultorio, pocos días antes de la cirugía. Se dialoga con el paciente y su acompañante, resolviendo dudas. Hacemos una simulación básica del proceso de llegada a quirófano, haciendo que el paciente se recueste en la camilla. El profesional de la salud que le atiende se pone gorro de cirugía y tapaboca, para que el paciente se de cuenta cómo le va ver durante la cirugía. Se llevan a cabo simulaciones de forma amable y divertida, para que el paciente se relaje y coopere. Esto deja una huella de familiaridad cuando el paciente ingresa al quirófano para su cirugía.

    Se le enseñan al paciente varias técnicas sencillas de gestión emocional y de reducción del estrés, para que ponga en práctica los días previos a la cirugía y también durante el procedimiento.

    También se le ayuda a identificar las razones por las cuales ha optado por comprometerse en su tratamiento y a aclarar los propósitos racionales, afectivos y emocionales de su decisión.
  • Durante la cirugía: El paciente es bienvenido por el equipo en el quirófano. Cada uno se presenta brevemente ante el paciente con su nombre y especialidad. Se hacen comentarios que van a reducir la ansiedad del paciente, tales como "aquí estamos para ti","te vamos a cuidar de la mejor manera", "cuenta con nosotros".

    Adicional a los protocolos de Neurofisiología, se agregan rutinas de conversación que incluyen elementos afectivos positivos, memorias amables y diálogos dinámicos alrededor del sentido de propósito de vida del paciente.

    Según el área que se va a intervenir se eligen unas rutinas o juegos para realizar con el paciente. Esto incluye conversaciones, dibujos, visualizaciones e imaginaciones guiadas. La idea es que el intervalo en que el paciente está despierto, va a estar entretenido, además de monitoreado adecuadamente. 
  • Después de la cirugía: Una vez se ha recuperado de la cirugía y el paciente está interactuando con alguna libertad física y cognitiva, se realiza al menos una sesión de seguimiento. En esta ocasión se revisan los avances, desafíos y se lleva la sesión hacia la reconexión afectiva del paciente con su entorno, familia, amigos y futuro laboral si aplica. Usualmente invitamos a una o dos personas muy cercanas al paciente para esta sesión.

    De esta forma conseguimos enriquecer la experiencia clínica del paciente, brindando el mejor sistema de apoyo de tipo físico, tecnológico y emocional.

Esperamos con este artículo haber conseguido de alguna forma cumplir con nuestras intenciones iniciales, de llevar alguna claridad al público en general y también a nuestros colegas de otras especialidades, acerca de las craneotomías con el paciente despierto. Es nuestra expectativa que la información básica aquí presentada genere interés y también esperanza para los pacientes.

Nos encantaría conocer las opiniones de nuestros lectores. Si desea puede utilizar el espacio abajo, para compartir impresiones, que vamos a disfrutar leyendo y compartiendo con nuestra comunidad de estudio.
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Acerca de los autores

Carlos Jaime Yepes: Médico, Neurocirujano, Ingeniero Biomédico, Ph.D. en Neurociencias.
Luis Gaviria: Psicofisiólogo Clínico, Medicina del Estrés, Neurociencias Aplicadas.
Ana María Jaramillo: Médica, Neurocirujana, Neuromonitoreo Intraoperatorio.
Luis Fernando Botero: Médico, Neuroanestesiólogo, neuroanestesia para neurocirugía en paciente despierto.
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Equipo de craneotomia

Nuestro equipo de Craneotomías en pacientes despiertos. 


Glosario

AAA: Asleep-Awake-Asleep (Dormido-despierto-dormido): es una técnica de anestesia que empieza con el paciente dormido, luego se despierta para la cirugía y se vuelve a dormir para completar el procedimiento.

Bloqueo Troncular del Nervio del Cuero Cabelludo (BTCC): técnica de anestesia para insensibilizar el cuero cabelludo durante la cirugía.

CUSA (Cavitronic Ultrasonic Surgical Aspirator): herramienta quirúrgica que emplea frecuencias de ultrasonido para fragmentar tejidos y aspirarlos. 

DBS: (Deep Brain Stimulation) [27] Estimulación cerebral profunda: Se usa para el tratamiento de algunas condiciones psiquiátricas tales como la depresión resistente al tratamiento, desorden obsesivo compulsivo refractario al tratamiento, Síndrome de Tourette y demencia por Alzheimer.

Electroencefalograma (EEG): examen que mide la actividad eléctrica del cerebro.

EMG: examen que mide la actividad eléctrica de los músculos.

EP Potenciales evocados: examen que mide la respuesta eléctrica del cerebro a estímulos sensoriales.

Halogenados: sustancias usadas en anestesia que tienen efecto vasodilatador en el cerebro.

MAC, Monitored Anesthesia Care: Cuidado Monitoreado de Anestesia. Procedimiento planeado que involucra anestesia local, sedación y anestesia. Las funciones vitales del paciente son monitoreadas de forma continua.

CM: Mapeo cortical (Cortical Mapping): procedimiento diagnóstico que identifica y localiza áreas funcionales de la corteza cerebral. Se realiza aplicando pequeñísimos estimulos eléctricos a la corteza cerebral.

Navegador: un neuronavegador es una herramienta de neurología de última generación que permite reconocer con precisión la ubicación, la forma y el volumen de la patología que hay que tratar, sin afectar las capacidades del paciente. Así se puede planear mejor el abordaje de las lesiones.

Nosocomial: proviene del latín nosocomīum, que significa "hospital". Las infecciones nosocomiales son infecciones que se contraen durante una estancia en el hospital.

Opioides: drogas utilizadas para reducir el dolor.

Resonancia Magnética Funcional (fMRI): es un examen que mide los cambios en el flujo sanguíneo del cerebro.

Resonancia Magnética (MR): es un examen de imágenes no invasivo que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes del cuerpo. No se emplea radiación ionizante (rayos X).

TCI (Target Controlled Infusion). Infusión Controlada por Objetivo: esta técnica usa una bomba de infusión controlada por computador, para entregar la medicación con base en los parámetros del paciente, tal como altura, peso, edad, sexo.

Tinciones fluorescentes: es una técnica para teñir ciertas áreas del cerebro para destacar visualmente los tejidos.

Tomografía Computarizada (TC): es un procedimiento con imágenes que usa equipo especial de rayos X para crear imágenes detalladas, o exploraciones de regiones internas del cuerpo. También se le llama tomografía axial computarizada (TAC)

Vía intravenosa (IV): administración de medicamentos o líquidos a través de una aguja o sonda insertada dentro de una vena.


Referencias

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  2. Meng L, Berger MS, Gelb AW. The Potential Benefits of Awake Craniotomy for Brain Tumor Resection: An Anesthesiologist's Perspective. J Neurosurg Anesthesiol. 2015 Oct;27(4):310-7. doi: 10.1097/ANA.0000000000000179. PMID: 25811363.
  3. Saito T, Tamura M, Chernov MF, Ikuta S, Muragaki Y, Maruyama T. Neurophysiological Monitoring and Awake Craniotomy for Resection of Intracranial Gliomas. Prog Neurol Surg. 2018;30:117-158. doi: 10.1159/000464387. Epub 2017 Dec 14. PMID: 29241172.
  4. Li YC, Chiu HY, Wei KC, Lin YJ, Chen KT, Hsu PW, Huang YC, Chen PY. Using cortical function mapping by awake craniotomy dealing with the patient with recurrent glioma in the eloquent cortex. Biomed J. 2021 Dec;44(6 Suppl 1):S48-S53. DOI: 10.1016/j.bj.2020.06.004. Epub 2020 Jun 12. PMID: 35735084
  5. Sattari SA, Rincon-Torroella J, Sattari AR, Feghali J, Yang W, Kim JE, Xu R, Jackson CM, Mukherjee D, Lin SC, Gallia GL, Comair YG, Weingart J, Huang J, Bettegowda C. Awake Versus Asleep Craniotomy for Patients With Eloquent Glioma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurosurgery. 2024 Jan 1;94(1):38-52. doi: 10.1227/neu.0000000000002612. Epub 2023 Jul 25. PMID: 37489887.  
  6. Groshev A, Padalia D, Patel S, Garcia-Getting R, Sahebjam S, Forsyth PA, Vrionis FD, Etame AB. Clinical outcomes from maximum-safe resection of primary and metastatic brain tumors using awake craniotomy. Clin Neurol Neurosurg. 2017 Jun;157:25-30. doi: 10.1016/j.clineuro.2017.03.017. Epub 2017 Mar 20. PMID: 28384595.
  7. Oblitas López S, Bocanegra-Becerra JE, Castillo-Huerta NM, Ludeña-Esquivel A, Becerra Zegarra A. Awake Craniotomy for Resection of Diffuse Astrocytoma During Pregnancy: A Case Report. Cureus. 2023 May 14;15(5):e39016. doi: 10.7759/cureus.39016. PMID: 37378163; PMCID: PMC10292019.
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Recomendamos revisar estos estudios para obtener una comprensión más profunda de la preparación psicoemocional de los pacientes antes de las craneotomías despiertas y su impacto en la experiencia del paciente. manejo de la anestesia en la craneotomía despierta:

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Día de la Independencia
  • Muchas gracias Dr. Gaviria por mostrarnos esto tan especial y unico. Aprovecho para darle las gracias pues usted atendio a mi madre en cuidados intensivos hace años y ella lo recuerda con mucho afecto. Su cuidado y como nos acompaño en ese momento nos ayudo mucho a salir adelante. Ademas de los cuidados fisicos usted y las personas de uci nos dieron mucho amor y nos tuvieron mucha paciencia. Dios lo bendiga a usted y a sus compañeros que hacen tanto bien.

    • Edie, muchas gracias por tus amables palabras, que nos ayudan a seguir. Si quieres por privado me recuerdas el nombre de tu madre y por el momento envíale de mi parte un saludo cálido y un abrazo.

  • Dr. Gaviria y demas doctores, mis agradecimientos por este documento tan completo y explicativo. Como colega les envio mis respetos. Soy cardiologo clinico y la verdad me ha fascinado lo que ustedes hacen en el campo de la neurocirugia. Mi padre fue operado de un glioma y esta saliendo adelante. Felicitaciones por su trabajo.

    • Edgardo, muchas gracias por tu validación y tus palabras. Nos alegra mucho que tu padre esté saliendo adelante. Muchas gracias a ti por lo que haces desde la cardiología. Un abrazo!

  • Veo que hay material sencillo que pude entender y otro que no alcanzo a comprender. Me gusta mucho saber que hay personas en el mundo dedicadas a cuidar de la salud de las personas. Muchas gracias por educarnos con todo este tema.

    • Nora, muchas gracias por tus amables palabras. Como ves, cada persona en el planeta tiene alguna misión. Esta es la nuestra y es además nuestra pasión. Un abrazo!

  • Carmen Dolores Larrazabal dice:

    Excelente Dr Gaviria. En un lenguaje sencillo sería capaz, ahora mismo, de pasar por una cirugía de cráneo despierta si me lo pidieran. Que increíble q hoy en día se estirpe un tumor, se implante un aparatico en el cerebro para controlar movimientos involuntarios o que la epilepsia pueda ser superada. Que increíble lo q la ciencia ha conseguido. Me fascina, nuestro cerebro, su Neurogenesis y Neuroplasticidad. Gracias por compartirme este tema. Sigo enamorada del Neurocoaching! ✅👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻✅

    • Hola Carmencita Larrazabal! Muchas gracias por tus amables palabras y por tus comentarios que nos validan y nos dan esperanza. Fue un placer acompañarte en tu formación en Neurocoaching! Un abrazo!

    • Muchas gracias Jhon, un gran abrazo para ti.

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