Craneotomía con el paciente despierto

1. Introducción

Tenemos varias intenciones al escribir este documento. Primero, ofrecer información accesible al público general alrededor de este tópico tan específico y altamente complejo, facilitando a pacientes, familiares y cuidadores algunas herramientas para que el proceso de tratamiento y recuperación sea más ágil y fluido. Por otro lado, queremos ofrecer este tema a colegas de otras especialidades para que encuentren respuestas de manera más rápida. Finalmente, documentar que se puede enriquecer la experiencia del paciente, su familia y sus cuidadores con estrategias de apoyo, comunicación y exploración humana usando una metodología que hemos denominado Neurocoaching.

Presentamos algunas estrategias multimodales desde el punto de vista de la neurocirugía, neuroanestesia, neurofisiología y neurocoaching, buscando el mayor beneficio del paciente. Respetamos y seguimos los protocolos establecidos y adicionamos abordajes complementarios basados en la neurociencia.

Al practicar una craneotomía estando el paciente despierto se espera conservar la mayor funcionalidad cerebral posible. Nos referimos a funciones como la visión, el habla, la motricidad, la cognición y los procesos psicoemocionales y afectivos.

En nuestra práctica clínica hemos observado que se presta más atención a los primeros factores: al habla y a la motricidad. Reconocemos que en principio es difícil abordar la cognición por la alta complejidad que ello supone. Sin embargo, agregando algunos elementos al proceso, podemos lograr mejores resultados en este sentido para los pacientes — un conjunto de actividades que terminan siendo muy amigables y en ocasiones divertidas para ellos.

Cuando hablamos de cognición nos referimos a una gran red de experiencias de tipo subjetivo: la percepción, la motivación, la calidad de la interacción social, la afectividad y también el sentido de propósito en la vida.

Si nos enfocamos únicamente en variables como el habla y la motricidad, que son esenciales, estamos dejando por fuera aspectos clave para la calidad de vida y la existencia del paciente. En condiciones normales devolvemos a las familias pacientes que pueden comunicarse y caminar, pero algunos quedan desconectados afectiva y emocionalmente de sus seres queridos, o proclives a depresión severa por su incapacidad para reactivar aspectos esenciales de su vida: su afectividad y su razón de vivir, su sentido de propósito. ^28,29

Es por todo esto que abogamos por el uso del Neurocoaching como herramienta que permite apoyar al paciente en el proceso de ir más allá de los logros mencionados, conectar emocionalmente con su ambiente y continuar construyendo un proyecto de vida significativo y valioso.

2. ¿Qué es una craneotomía con el paciente despierto?

Una craneotomía despierta ¹ es un procedimiento neuroquirúrgico altamente especializado en el cual se realiza una apertura en el cráneo para acceder al cerebro con el paciente completamente despierto y consciente durante una parte significativa de la cirugía. A diferencia de las cirugías tradicionales ² en las que se utiliza anestesia general, en la craneotomía despierta se emplea adicionalmente anestesia local y sedación consciente para adormecer la piel, el cráneo y las estructuras superficiales del cerebro, permitiendo que el paciente permanezca alerta e interactúe con el equipo médico. Hay varias modalidades de manejo anestésico para este tipo de procedimientos.

Durante esta cirugía se utiliza monitorización neurofisiológica ³ en tiempo real para mapear y proteger las áreas cerebrales críticas y elocuentes, como aquellas responsables del habla, el movimiento y otras funciones cognitivas. Esto se logra mediante la estimulación eléctrica suave y controlada de diferentes regiones del cerebro mientras el paciente responde a preguntas o realiza tareas específicas.

La craneotomía despierta se utiliza principalmente para la extracción de tumores cerebrales de crecimiento lento que se encuentran cerca de zonas vitales del cerebro. También se realiza para abordar patologías que requieren el implante de dispositivos eléctricos para aliviar condiciones como la enfermedad de Parkinson, movimientos anormales e incluso algunas patologías psiquiátricas.

Este enfoque altamente personalizado y guiado por la neurofisiología ⁴ ha mejorado la seguridad y precisión de la resección de tumores intracraneales, permite una recuperación más rápida y una mejora en la calidad de vida del paciente en comparación con métodos tradicionales.

3. Tipos de tumor resecados en craneotomía despierta

En una craneotomía despierta se extraen principalmente tumores cerebrales de crecimiento lento localizados en áreas cercanas a regiones funcionales críticas del cerebro. Algunos ejemplos:

3.1 Gliomas benignos

Tumores de crecimiento lento que se originan en las células gliales. ⁵ Debido a su ubicación en áreas elocuentes del cerebro, la craneotomía despierta minimiza el riesgo de daño a funciones críticas.

3.2 Meningiomas

Tumores que se desarrollan en las meninges. Dependiendo de su ubicación, algunos meningiomas ⁶ requieren craneotomía despierta para su extracción segura.

3.3 Astrocitomas de bajo grado

Tumores que se desarrollan a partir de los astrocitos. ⁷ Los hay de lento crecimiento y de naturaleza maligna con crecimiento rápido. Comienzan en el cerebro o en el tallo cerebral.

3.4 Tumores por localización y otras indicaciones

Región frontal: Tumores localizados cerca de áreas responsables de la personalidad, planificación y juicio. ⁸

Región parietal: Tumores que pueden afectar la sensación, el movimiento y la percepción espacial. ⁹

Áreas del habla: Tumores próximos al área de Broca (producción del lenguaje) o de Wernicke (comprensión del lenguaje). ¹⁰

Áreas motoras: Tumores que controlan el movimiento voluntario. ¹¹

Región temporal: Relacionadas con la memoria y las funciones auditivas. ¹²

Epilepsia refractaria: Para mapear el cerebro e identificar y extirpar el área causante de las convulsiones sin lesionar áreas elocuentes. ¹³

Estimulación cerebral profunda (DBS): Para condiciones como enfermedad de Parkinson, movimientos anormales y algunas patologías psiquiátricas. ²⁷

4. Criterios de selección de pacientes

Los pacientes candidatos ^14,15 son aquellos que presentan tumores cerebrales de crecimiento lento localizados en áreas cercanas a funciones neurológicas críticas. La decisión se basa en una cuidadosa evaluación de los siguientes factores:

• Localización del tumor: en áreas elocuentes para funciones motoras, sensoriales o cognitivas, incluyendo las áreas de Broca y Wernicke.
• Tamaño y velocidad de crecimiento: los tumores de crecimiento lento que permiten planificación gradual son más adecuados.
• Presencia de síntomas: deterioro neurológico, convulsiones o déficits sensoriales asociados a áreas elocuentes.
• Evaluación preoperatoria: Resonancia Magnética Funcional (fMRI) y Mapeo Cortical. El 95% de las personas tienen su área del lenguaje en el hemisferio izquierdo y el 5% en el derecho.
• Estado de salud general: comorbilidades y tolerancia a la sedación consciente.
• Cooperación y comprensión del paciente: capacidad de cooperar activamente durante la estimulación cerebral. ^30,31
• Colaboración multidisciplinaria: evaluación conjunta de neurocirujano, neurólogo, neurofisiólogo y anestesiólogo.

5. Ventajas y limitaciones del procedimiento

6. Descripción del procedimiento

6.1 Preparación y posicionamiento

El paciente es sometido a evaluación preoperatoria exhaustiva que incluye fMRI y Mapeo Cortical para identificar las áreas funcionales del cerebro. Se posiciona en la mesa quirúrgica y se administra anestesia general de inicio mientras se realiza la incisión y se abre el campo operatorio. Posteriormente se despierta al paciente, con anestesia regional y local del cráneo ya activa.

6.2 Mapeo cortical y estimulación eléctrica

El Mapeo Cortical consiste en identificar puntos funcionales cerebrales mediante estimulación eléctrica suave y controlada, colocando pequeñas banderas que demarcan territorios funcionales específicos. Dado que la localización exacta de las funciones varía individualmente, el mapeo es indispensable para cada paciente y no puede reemplazarse por referencias anatómicas estándar.

Mientras el neurocirujano trabaja cerca del área de Broca, por ejemplo, se anima al paciente a mantener una conversación fluida. La respuesta del paciente informa al cirujano sobre el nivel de compromiso del área que está abordando en tiempo real. ¹⁷

6.3 Resección e intervención

Una vez realizado el mapeo, los neurocirujanos proceden con el procedimiento de manera gradual y precisa usando distintas técnicas: CUSA (Cavitronic Ultrasonic Surgical Aspirator), neuronavegador y tinciones fluorescentes.

6.4 Cierre

Se reposiciona el fragmento de cráneo con microplacas y microtornillos, se cierra la incisión en el cuero cabelludo y el paciente es trasladado a la sala de recuperación para monitoreo neurológico y general.

7. Preparación del paciente para la craneotomía despierta

7.1 Evaluación médica y neuropsicológica

El paciente se somete a evaluación médica profunda con estudios de laboratorio, Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada para determinar la ubicación y características de la lesión. Se realiza además una evaluación neuropsicológica para determinar las capacidades cognitivas y lingüísticas de base, facilitando la comparación post-quirúrgica y la planificación de la estimulación durante la craneotomía.

7.2 Consentimiento informado

El equipo médico discute en detalle el procedimiento, los riesgos, beneficios y alternativas posibles. El paciente brinda su consentimiento informado comprendiendo plenamente el procedimiento.

7.3 Preparación psicológica

La ansiedad preoperatoria es un factor clínicamente relevante: afecta la cooperación intraoperatoria, la percepción del dolor y los desenlaces postoperatorios. ^32,33 El apoyo psicológico preoperatorio constituye parte integral del protocolo.

La evidencia disponible indica que las intervenciones psicológicas perioperatorias —incluyendo técnicas de relajación, psicoeducación y estrategias de afrontamiento— reducen significativamente la ansiedad y el dolor percibido en pacientes quirúrgicos. ^35,36 Estas estrategias se integran en nuestro protocolo de preparación.

8. Manejo anestésico en craneotomías despiertas

En nuestra práctica implementamos una anestesia híbrida o combinada ^19,20, diseñada para enriquecer la vivencia del paciente. Inicialmente se emplea anestesia general de acción rápida para la incisión preliminar. Tras completar la incisión, se procede al despertar del paciente, quien ya tiene anestesia regional y local del cráneo activa.

Una característica notable es que el paciente recobra la conciencia y puede participar activamente en el procedimiento sin experimentar dolor. A nivel anecdótico, hemos tenido pacientes que tocan instrumentos musicales, cantan, declaman o mantienen conversaciones telefónicas durante la cirugía, lo cual les ayuda a experimentar autonomía y algún nivel de control.

8.1 Evaluación preanestésica

La consulta preanestésica evalúa las condiciones de salud, patologías preexistentes, antecedentes de alergias, comorbilidades, signos vitales, vía aérea y condición cardiovascular y respiratoria. Se establece una estratificación de riesgos y beneficios del procedimiento.

Para la craneotomía en pacientes despiertos se requiere adecuada selección y preparación del paciente. Están contraindicados los pacientes con predictores de vía aérea difícil, apnea del sueño severa, deformidades osteomusculares que dificulten la posición, o rechazo del procedimiento. ²¹

8.2 Monitoreo durante la cirugía

Se monitorizan las funciones vitales (presión arterial, ECG, pulsioximetría, impedancia ventilatoria). Se coloca un sensor en la frente para medir la profundidad anestésica (EEG condensado, BIS) que indica los niveles de anestesia y sedación y el efecto de los fármacos sobre el cerebro. Para el monitoreo continuo de la presión arterial, se coloca un catéter en la arteria radial.

8.3 Técnicas anestésicas

Las dos técnicas principales son: ²²

Técnica AAA (Asleep-Awake-Asleep / Dormido-Despierto-Dormido): El paciente inicia en anestesia general profunda, se despierta para las pruebas neurocognitivas durante el mapeo, y vuelve a ser sedado para el cierre de la cirugía.

Técnica MAC (Monitored Anesthesia Care): Sedación suave desde el inicio, sin profundización, de manera que el paciente ventile espontáneamente sin necesidad de dispositivo de vía aérea.

En ambas técnicas es indispensable el Bloqueo Troncular del Nervio del Cuero Cabelludo (BTCC) ²³, que anestesia los nervios que inervan el cuero cabelludo con bupivacaína, levobupivacaína o lidocaína. La duración alcanza 8–12 horas.

Las técnicas anestésicas se basan principalmente en el uso de Propofol, Remifentanil y Dexmedetomidina administrados por vía intravenosa (IV) mediante el sistema TCI (Target Controlled Infusion), y Sevoflorane inhalatorio. Estos agentes tienen la característica de ser predecibles y de rápida eliminación, con mínima acumulación.

8.4 Ventajas anestésicas documentadas

La anestesia para craneotomía en pacientes despiertos ofrece varios beneficios en comparación a la anestesia general: reducción o eliminación de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica, mayor estabilidad hemodinámica, menor exposición a opioides y halogenados, menor incidencia de náuseas y vómito postoperatorio (NVPO), menor dolor postoperatorio, hospitalización más corta y reducción de infecciones nosocomiales y tromboembolismo. Existe literatura que asocia la menor exposición a anestésicos generales con mejor sobrevida en algunos pacientes oncológicos. ²¹

8.5 Complicaciones posibles

• Intoxicación por anestésicos locales (LAST)
• Convulsiones (incidencia reportada: 3–30%) ²⁴
• Obstrucción de la vía aérea (7–16%)
• Hipertensión arterial (17–24%)
• Náuseas y vómito (0–9%)
• Edema cerebral (7–14%)
• Macroglosia (edema de la lengua)
• Falla del procedimiento con necesidad de conversión a anestesia general (≈2%)

9. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria

Durante el procedimiento se vigila la actividad de las funciones neurológicas susceptibles de verse afectadas por la intervención quirúrgica: producción e interpretación del lenguaje materno (y otras modalidades lingüísticas cuando corresponda), comprensión y ejecución de órdenes, memoria reciente y lejana, lógica, cálculo y función visual. También se verifica la capacidad de mover y sentir el rostro y las extremidades. ^25,26

El especialista encargado conversa con el paciente antes del procedimiento para explicarle claramente el tipo de funciones que vigilará y lo que se le puede pedir durante la cirugía. Esta conversación permite verificar también si el paciente tiene alguna limitación para ejecutar las acciones necesarias.

La información obtenida al interactuar con el paciente durante la intervención es útil para el neurocirujano: le permite verificar en tiempo real que sus acciones no están generando alteraciones de las funciones monitorizadas y tomar decisiones sobre los límites del procedimiento. Concomitantemente se realizan monitoreos electrofisiológicos: EMG (Electromiografía), EEG (Electroencefalograma), EP (Potenciales Evocados) y microregistro en el caso de neurocirugía de los ganglios basales.

10. Recuperación postoperatoria

La recuperación después de una craneotomía despierta es un proceso gradual que involucra cuidados médicos, rehabilitación y seguimiento continuo.

10.1 Cuidados postoperatorios inmediatos

El paciente es trasladado a la UCPA (Unidad de Cuidados Post-Anestesia) para monitoreo continuo de signos vitales y estado neurológico. Si es necesario, puede ser llevado a la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

10.2 Rehabilitación

Dependiendo de la ubicación de la lesión, se puede derivar a terapia de rehabilitación física, ocupacional y/o neuropsicológica. La neuroplasticidad cerebral constituye el sustrato biológico que hace posible la recuperación funcional después de la cirugía: el cerebro puede reorganizarse y establecer nuevas conexiones en respuesta al entrenamiento deliberado. ^37,38

10.3 Seguimiento médico

El paciente es dado de alta cuando su estado es estable. Se programan citas de seguimiento para controlar el progreso y evaluar la recuperación a lo largo del tiempo. El retorno a la vida normal varía según la complejidad de la cirugía y las necesidades individuales del paciente.

11. Recomendaciones para el paciente

Antes de la cirugía

• Información y educación: familiarizarse con el procedimiento y formular todas las preguntas necesarias al equipo médico.
• Apoyo psicológico: abordar la ansiedad con un profesional de la salud mental. La ansiedad preoperatoria elevada se asocia con mayor percepción del dolor y mayor consumo de analgésicos postoperatorios. ^33,34
• Estilo de vida y nutrición: mantener una alimentación adecuada y un estilo de vida saludable en las semanas previas.
• Preparación del entorno familiar: organizar el hogar y buscar apoyo de la red familiar para el período de recuperación.

Durante la cirugía

• Cooperación activa: seguir las instrucciones del equipo médico durante la estimulación cerebral.
• Comunicación de sensaciones: reportar cualquier cambio en la función: sensaciones, movimientos o dificultades en el habla. Esta retroalimentación es esencial para la seguridad del procedimiento.
• Relajación: la sedación consciente está diseñada para mantener al paciente cómodo y tranquilo.

Después de la cirugía

• Adherencia a las indicaciones médicas: seguir las instrucciones sobre cuidado de la herida, medicación y rehabilitación.
• Descanso y sueño: el sueño adecuado es un factor crítico para la recuperación neurológica.
• Movilización gradual: aumentar progresivamente la actividad física según las pautas del equipo médico.
• Apoyo emocional: el apoyo de familiares y amigos es tan importante como el seguimiento médico.

12. Recomendaciones para los acompañantes

Los acompañantes desempeñan un papel crucial en el apoyo emocional y logístico. Se recomienda designar un cuidador principal que coordine el acompañamiento.

Antes de la cirugía

• Informarse sobre el procedimiento y las etapas de la recuperación.
• Brindar apoyo emocional escuchando las preocupaciones del paciente sin minimizarlas.
• Colaborar en la planificación logística: preparación del hogar, transporte, alimentación.

Durante la cirugía

• Mantener la calma mientras se espera — el estado emocional del acompañante influye en el paciente al retomar el contacto.
• Mantener comunicación abierta con el equipo médico para recibir actualizaciones.

Después de la cirugía

• Asistir al paciente en las necesidades físicas diarias y en el seguimiento médico.
• Acompañar a las sesiones de rehabilitación cuando sea posible.
• Cuidar el propio bienestar: los cuidadores están sujetos a altos niveles de estrés. La fatiga del cuidador es un factor reconocido que puede comprometer la calidad del cuidado.

13. Neurocoaching aplicado en craneotomías despiertas

En el contexto de las craneotomías despiertas, donde la colaboración activa del paciente es esencial, la integración del Neurocoaching puede desempeñar un papel fundamental en la preparación, durante la cirugía y en el proceso de recuperación.

El Neurocoaching genera un ambiente compasivo que promueve la calma, la alegría y la esperanza razonable. La reducción del estrés y la ansiedad es uno de los resultados más predecibles de su aplicación sistemática. ^28,29

13.1 Fundamento neurobiológico

El estrés psicológico preoperatorio tiene efectos fisiológicos documentados que afectan directamente los desenlaces quirúrgicos. La ansiedad preoperatoria activa el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHA), elevando los niveles de cortisol, lo que a su vez deteriora la cicatrización y la respuesta inmune perioperatoria. ^28,29

La relación entre el estrés crónico y la cicatrización retardada está bien establecida: el cortisol sostenido suprime la expresión de citocinas proinflamatorias, disminuye la angiogénesis y retrasa la regeneración de la matriz extracelular. ²⁸ Intervenciones psicológicas que reducen el estrés perioperatorio pueden, por lo tanto, tener efectos directos sobre la recuperación tisular.

Adicionalmente, la neuroplasticidad cerebral —la capacidad del cerebro de reorganizarse y establecer nuevas conexiones— es el sustrato biológico que hace posible la recuperación funcional. Las intervenciones que favorecen la motivación, el sentido de propósito y la reconexión afectiva pueden potenciar este mecanismo. ^37,38

13.2 Definición operativa del Neurocoaching en el contexto clínico

El Neurocoaching es una disciplina que combina los principios de la neurociencia con técnicas de coaching y mentoring para mejorar el rendimiento, la gestión del estrés y el bienestar emocional. Ofrece una perspectiva única para abordar tanto los aspectos mentales como emocionales del paciente, generando una disposición y un compromiso mayor de su parte en el proceso terapéutico. Se concibe como una caja de herramientas prácticas basadas en neurociencia aplicada, comunicación avanzada y psicología positiva.

La aplicación del Neurocoaching se lleva a cabo simultáneamente con las tareas de monitoreo neurofisiológico, que incluyen examen de funciones cognitivas, respuesta a instrucciones de movimiento, monitoreo EMG, EEG y Potenciales Evocados.

13.3 Protocolo de integración: estrategia del equipo

En nuestra estrategia, el especialista en monitoreo neurofisiológico asume la tarea de aplicar los procesos de Neurocoaching, con el apoyo del neuroanestesiólogo y el neurocirujano. Mantener al equipo compacto facilita una comunicación más fluida y una colaboración cercana durante el procedimiento.

Cuando la curación no es posible, hemos visto a nuestros pacientes afrontar desenlaces poco favorables con mayor serenidad y dignidad.